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Sócios Acadêmicos deverão efetuar a proposta através da ficha de inscrição, download AQUI.
Preencha e envie para apcd@apcd.com.br

SITUAÇÃO PROFISSIONAL
Efetivo       Recém Formado       Nacional       Afim       Exterior
CRO
UF
ANO FORMAÇÃO
SEXO
masculino feminino
ESTADO CIVIL
Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Desquitado(a) Divorciado(a)
ONDE DESEJA RECEBER A CORRESPONDÊNCIA?       Residência       Consultório

DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO
DATA DE NASCIMENTO
/ / 		LOCAL DE NASCIMENTO
UF
RG
 CPF/CIC
UF
FILIAÇÃO
PAI MÃE
ENDEREÇO RESIDENCIAL (NOME DA RUA, AV.)
COMPLEMENTO
 BAIRRO
 CEP
 CIDADE
 UF
 PAÍS
TELEFONE(S) (USO PESSOAL)
 CELULAR (USO PESSOAL)
 EMAIL (USO PESSOAL)

DADOS DA CLÍNICA
ENDEREÇO CONSULTÓRIO, CLÍNICA... (NOME DA RUA, AV.)
COMPLEMENTO
 BAIRRO
 CEP
 CIDADE
 UF
 PAÍS
TELEFONE(S) (CLÍNICA)
 CELULAR (CLÍNICA)
 EMAIL (CLÍNICA)
NOME DA SECRETÁRIA
 EMAIL DA SECRETÁRIA
ESPECIALISTA EM

SUGESTÕES DE ASSOCIADO


REQUERIMENTO
Venho através desta, requerer minha adesão ao quadro associativo desta entidade e após análise e aprovação, autorizo a APCD emitir o documento de cobrança bancária ( boleto mensal ), cobrando juntamente o Seguro de Responsabilidade Civil.






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faça o download da ficha de inscrição AQUI. Preencha e envie para apcd@apcd.com.br
 
 
 
 


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